FICHA DE RECLAMO EN SALUD
1- IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO (PACIENTE) O TERCERO LEGITIMADO
NOMBRE O RAZÓN SOCIALEMAIL:(*)
Nombres:(*)Apellido Paterno:(*)Apellido Materno:(*)
DOMICILIO
Departamento:(*)Provincia:(*)Distrito:(*)
Calle/Av./Jr.:(*)Nro./Mz.:(*)Lote/Int.:(*)
Urb./Coop./AAHH:(*)Referencia de domicilio:
TELÉFONO:
FECHA NACIMIENTO:(*)
Date selector
SEXO:(*)
TIPO DE DOCUMENTO:(*)NÚMERO DE DOCUMENTO:(*)
2- IDENTIFICACIÓN DE QUIEN PRESENTA EL RECLAMO (en caso de ser el usuario afectado marque aquí)
NOMBRE O RAZÓN SOCIALEMAIL:(*)
Nombres:(*)Apellido Paterno:(*)Apellido Materno:(*)
DOMICILIO
Departamento:(*)Provincia:(*)Distrito:(*)
Calle/Av./Jr.:(*)Nro./Mz.:(*)Lote/Int.:(*)
Urb./Coop./AAHH:(*)Referencia de domicilio:
TELÉFONO:
FECHA NACIMIENTO:(*)
Date selector
SEXO:(*)
TIPO DE DOCUMENTO:(*)NÚMERO DE DOCUMENTO:(*)
TIPO DE RECLAMANTE:(*)TIPO DE RELACIÓN:(*)
3- DETALLES DEL RECLAMO
Fecha de Ocurrencia:(*)Sede de Ocurrencia:(*)Tipo Producto/Servicio:(*)
Date selector
Descripción del reclamo:(*)
Pedido:(*)
4- AUTORIZO NOTIFICACIÓN DE RESULTADO DE RECLAMO A E-MAIL CONSIGNADO (MARCAR)

Las IAFAS, IPRESS o UGIPRESS deben atender el reclamo en un plazo de 30 días hábiles.

Estimado usuario: Usted puede presentar su denuncia ante Susalud ante hechos o actos que vulneren o pudieran vulnerar el derecho a la salud, o cuando no le hayan brindado un servicio, prestación o coberturas solicitadas o recibidas de las IAFAS o IPRESS, o que dependan de la UGIPRESS pública, privada o mixtas. También ante la negativa del atención de su reclamo, irregularidad en su tratamiento o disconformidad con el resultado del mismo o hacer uso de los mecanismos alternativos de solución de controversias ante el Centro de Conciliación y Arbitraje – CECONAR de SUSALUD.